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예수병원 건강의학센터

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진료시간 안내(24시간 응급의료센터)-평일 AM 08:00 ~ divM 18:00 / 토요일 AM 08:00 ~ PM 13:00

의무 기록 사본 / 의료 영상 사본

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의무기록사본 발급

관련법령 의료법 제19조 비밀누설의 금지, 의료법 제21조 기록 열람 등에 의해 아래의 경우에만 의료영상의 복사와 열람이 가능합니다. 의료영상 사본 발급을 원하는 분은 아래 구비서류를 준비해 주시기 바랍니다.



의료영상 열람 및 복사 신청서 구비서류

위임장 다운로드 동의서 다운로드

의료영상 열람 및 복사 신청서 구비서류
사본신청서 구비서류
본인
  • 사본발급 신청서/환자 본인 신분증 또는 사본
  • * 14세미만 : 사본발급 신청서 / 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 / 법정대리인 신분증
환자 친족
(배우자, 직계존·비속, 배우자의 직계존속)
  • 사본발급 신청서/ 환자 본인 신분증 또는 사본 / 신청자 신분증 / 환자 자필서명한 동의서 / 친족관계 증명서
  • * 14세미만(법정대리인만 가능) : 사본발급 신청서 / 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 / 법정대리인 신분증
환자 대리인
(형제, 자매, 보험회사)
  • 사본발급 신청서 / 환자 본인 신분증 또는 사본 / 신청자 신분증 / 환자 자필서명한 동의서 / 환자 자필서명한 위임장
  • * 14세 미만 : 사본발급 신청서 / 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본 / 신청자의 신분증 / 환자의 법정대리인이 자필서명한 동의서 / 환자의 법정대리인이 자필서명한 위임장 / 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류

발급절차
  • 1.원무과 해당 진료과에 접수
  • 2.진료의사와 상담 후 의료영상 신청 구비서류 제출출
  • 3.원무과 수납
  • 4.의무기록과 (14번)영상CD발급

발급수수료
  • CD기본 : 10,000원
  • DVD : 20,000원
  • 문의전화 : 사본발급14번창구 Tel:063)230-8898 Fax:230-8899