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Health Checkup

예수병원 건강의학센터

최첨단 기구로 여러분의 건강을 진단합니다.

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  • 주요암검진
  • 기본건강진단

진료시간 안내(24시간 응급의료센터)-평일 AM 08:00 ~ divM 18:00 / 토요일 AM 08:00 ~ PM 13:00

의무 기록 사본 / 의료 영상 사본

home > 이용안내 > 의무 기록 사본 / 의료 영상 사본

의무기록사본 발급

관련법령 의료법 제19조 비밀누설의 금지, 의료법 제21조 기록 열람 등에 의해 아래의 경우에만 의무기록의 복사와 열람이 가능합니다. 진료기록 사본 발급을 원하는 분은 아래 구비서류를 준비해 주시기 바랍니다.



의무기록 열람 및 복사 신청서 구비서류

위임장동의서 다운로드

의무기록 열람 및 복사 신청서 구비서류
사본신청서 구비서류
본인
  • 사본발급 신청서/환자 본인 신분증 또는 사본
  • * 14세미만 : 사본발급 신청서 / 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 / 법정대리인 신분증
환자 친족
(배우자, 직계존·비속, 배우자의 직계존속)
  • 사본발급 신청서/ 환자 본인 신분증 또는 사본 / 신청자 신분증 / 환자 자필서명한 동의서 / 친족관계 증명서
  • * 14세미만(법정대리인만 가능) : 사본발급 신청서 / 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 / 법정대리인 신분증
환자 대리인
(형제, 자매, 보험회사)
  • 사본발급 신청서 / 환자 본인 신분증 또는 사본 / 신청자 신분증 / 환자 자필서명한 동의서 / 환자 자필서명한 위임장
  • * 14세 미만 : 사본발급 신청서 / 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본 / 신청자의 신분증 / 환자의 법정대리인이 자필서명한 동의서 / 환자의 법정대리인이 자필서명한 위임장 / 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류

발급절차
외래
  • 1.원무과 해당 진료과에 접수
  • 2.진료과 진료의사 상담 사본발급 신청서 구비서류 제출
  • 3.의무기록과 사본 발급
  • 4.원무과 수납, 직인 날인(3번 창구)
병동
  • 1.의료진에게 신청
  • 2.사본발급 신청서 구비 서류 제출
  • 3.원무과 직인(3번 창구)
참고사항
  • 동의서, 위임장에 인적사항 및 위임 내용 등을 구체적으로 명시하고 자필서명
  • 사본 발급 동의서와 위임장을 본원 홈페이지에서 다운 받을 수 있음
  • 사본발급 수수료: 기본(5장) 3,000원, 추가(매당) 200원
  • 문의전화 : 사본발급 14번 창구 Tel : 063)230-8898 Fax : 063)230-8899